■ 남북협력기금 운용관리규정 [별지 제10호 서식]
금융기관 손실보전 신청서
접수번호			접수일자			처리기간
신청인		기관명			대표자
		주소			전화번호
					팩스번호
손실보전 신청내용		금액
		대상기간
손실발생 사유
「남북협력기금법시행령」제7조제1항 및 「남북협력기금운용관리규정」제8조제1항의 규정에 의하여 금융기관 손실보전을 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 통 일 부 장 관 귀 하
첨부서류	1. 손실계산서 및 관련 증빙서류 2. 통일부장관이 정하는 서류 또는 자료						수수료
							없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]